Met het onderstaande formulier kun je je inschrijving bij (naam bedrijf) afronden.

Machtigingsdetails
Nadat je akkoord hebt gegeven op de onderstaande machtiging, zal (naam bedrijf) in opdracht van (naam bedrijf) periodiek gelden van je rekening incasseren.

Kenmerk machtiging
Doorlopend: elke maand op de 19e dag van de maand €92,33 incl. 9% BTW voor onbepaalde tijd.

Algemeen
Voornaam (verplicht) __________________
Achternaam (verplicht) __________________
Tussenvoegsel __________________
E-mail (verplicht) __________________
Telefoonnummer (verplicht) __________________
Dit telefoonnummer wordt gebruikt om je aanmelding te verifiëren en moet een geldig mobiel telefoonnummer zijn, inclusief landcode. Bijvoorbeeld: +31611122233.

Adres
Postcode + Huisnummer __________________
Straat + Plaats __________________
Land __________________

Contact
Indien je vragen hebt over je inschrijving of machtiging, kun je contact met ons opnemen via (e-mailadres)of (telefoonnummer).